Inschrijven of wijzigingen doorgeven
Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Nieuwe patiënten
Als u een nieuwe patiënt bent in onze apotheek zijn wij u graag zo goed mogelijk van dienst.
De volgende gegevens zijn dan belangrijk om aan ons door te geven:
- persoonsgegevens van u en eventuele gezinsleden
- verzekeringsgegevens voor de declaratie van uw medicijnen en zorg
- welke geneesmiddelen u (chronisch) gebruikt (zo mogelijk in een overzicht van uw vorige apotheek)
- medische gegevens zoals zwangerschap, overgevoeligheden, ziektes en aandoeningen – deze kunnen belangrijk zijn voor de veiligheid van uw geneesmiddelgebruik.